RISIKO ASPIRASI (D.0006)

DEFINISI
Berisiko  mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat kedalam saluran trakeobronchial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas

FAKTOR RESIKO

  1. Penurunan tingkat kesadaran
  2. Penurunan refleks muntah dan atau batuk
  3. Gangguan menelan
  4. Disfagia
  5. Kerusakan mobilitas fisik
  6. Peningkatan residu lambung
  7. Peningkatan tekanan intragastrik
  8. Penurunan motilitas gastrointestinal
  9. Sfingter esofagus bawah inkompeten
  10. Perlambatan pengosongan lambung
  11. Terpasang selang nasogastrik
  12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
  13. Trauma/pembedahan leher, mulut, dan atau wajah
  14. Efek agen farmakologis
  15. Ketidakmampuan koordinasi menghisap, menelan, dan bernapas

KONDISI KLINIS TERKAIT

  1. Cedera kepala
  2. Stroke
  3. Cedera medula spinalis
  4. Gullaine Barre Syndrome
  5. Penyakit Parkinson
  6. Keracunan obat dan alkohol
  7. Pembesaran uterus
  8. Miestenia Gravis
  9. Fistula trakeoesofagus
  10. Striktura esofagus
  11. Sklerosis multipel
  12. Labiopalatoskizis
  13. Atresia esofagus
  14. Laringomalasia
  15. Prematuritas

POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF (D.0005)

DEFINISI
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

PENYEBAB

  1. Depresi pusat pernapasan
  2. hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
  3. Deformitas dinding dada
  4. Deformitas tulang dada
  5. Gangguan Neuromuskuler
  6. Gangguan Neurologis (mis. elektroensepalogram (EEG) positif, cedera kepala, gangguan kejang)
  7. Imaturitas neurologis
  8. Penurunan energi
  9. Obesitas
  10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
  11. Sindrom hipoventilasi
  12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
  13. Cedera pada Medula spinalis
  14. Efek agen farmakologis
  15. Kecemasan

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif
Dispnea

Objektif

  1. Penggunaan otot bantu pernapasan
  2. Fase ekspirasi memanjang
  3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradypnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes)

GEJALA & TANDA MINOR

Subjektift
Ortopnea

Objektif

  1. Pernapasan pursed-lip
  2. Pernapasan cuping hidung
  3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
  4. Ventilasi semenit menurun
  5. Kapasitas vital menurun
  6. Tekanan ekspirasi menurun
  7. Tekanan inspirasi menurun
  8. Ekskursi dada berubah

 KONDISI KLINIS TERKAIT

  1. Depresi sistem saraf pusat
  2. Cedera Kepala
  3. Trauma thoraks
  4. Gullain Bare Syndrome
  5. Multiple Sclerosis
  6. Myasthenia Gravis
  7. Stroke
  8. Kuadriplegi
  9. Intoksikasi Alkohol

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN (D.0004)

DEFINISI
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat.

PENYEBAB

  1. Gangguan metabolisme
  2. Kelelahan otot pernapasan

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif
Dispnea

Objektif

  1. Penggunaan otot bantu napas meningkat
  2. Volume tidak menurun
  3. PCO2 meningkat
  4. PO2 menurun
  5. SaO2 menurun

GEJALA & TANDA MINOR

Subjektift
t
idak tersedia

Objektif

  1. Gelisah
  2. Takikardia

 KONDISI KLINIS TERKAIT

  1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
  2. Asma
  3. Cedera kepala
  4. Gagal napas
  5. Bedah jantung
  6. Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
  7. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
  8. Prematuritas
  9. Infeksi saluran napas

GANGGUAN PERTUKARAN GAS (D.0003)

DEFINISI
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolar – kapiler

PENYEBAB

  1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
  2. Perubahan membran alveolus-kapiler

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif
Dispnea

Objektif

  1. PCO2 meningkat/menurun
  2. PO2 menurun
  3. Takikardia
  4. pH arteri meningkat/menurun
  5. Bunyi napas tambahan 

GEJALA & TANDA MINOR

Subjektif

  1. Pusing
  2. Penglihatan kabur

Objektif

  1. Sianosis
  2. Diaphoresis
  3. Gelisah
  4. Napas cuping hidung
  5. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ierguler, dalam/dangkal)
  6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan)
  7. Kesadaran menurun

 KONDISI KLINIS TERKAIT

  1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
  2. Gagal jantung kongestif
  3. Asma
  4. Pneumonia
  5. Tuberkulosis paru
  6. Penyakit membran hialin
  7. Asfiksia
  8. Persisten pumonary hypertension of newborn (PPHN)
  9. Prematuritas
  10. Infeksi Saluran napas

GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR (D.0002)

DEFINISI
Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlama proses penyapihan

PENYEBAB

Fisiologis

  1. Hipersekresi jalan nafas
  2. Ketidakcukupan energi
  3. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan, efek sedasi)

Psikologis 

  1. Kecemasan
  2. Perasaan tidak berdaya
  3. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
  4. Penurunan motivasi

Situasional

  1. Ketidakadekuatan dukungan sosial
  2. Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
  3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
  4. Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif
Tidak tersedia

Objektif

  1. Frekuensi napas
  2. Penggunaan otot bantu napas
  3. Napas megap-megap (gasping)
  4. Upaya napas dan bantuan ventilator tidak sinkron
  5. Napas dangkal
  6. Agitasi
  7. Nilai gas darah arteri abnormal 

GEJALA & TANDA MINOR

Subjektif

  1. Lelah
  2. Kuatir mesin rusak
  3. Fokus meningkat pada pernapasan
  4. Gelisah

Objektif

  1. Auskultasi suara inspirasi menurun
  2. Warna kulit abnormal (mis. pucat, sianosis)
  3. Napas paradoks abdominal
  4. Diaforesis
  5. Ekspresi wajah takut
  6. Tekanan darah meningkat
  7. Kesadaran menurun

 KONDISI KLINIS TERKAIT

  1. Cedera kepala
  2. Coronary artery bypass graft (CABG)
  3. Gagal napas
  4. Cardiac arrest
  5. Transplantasi jantung
  6. Displasia bronkopulmonal

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF (D.0001)

DEFINISI
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.

PENYEBAB
Fisiologis

  1. Spasme jalan nafas
  2. Hiperseksresi jalan nafas
  3. Disfungsi Neuromuskuler
  4. Benda Asing dalam jalan nafas
  5. Adanya jalan nafas buatan
  6. Sekresi yang tertahan
  7. Hiperplasia dinding jalan nafas
  8. Proses infeksi
  9. Respon allergi
  10. Efek agen farmakologis (mis. Anestesi)

Situasional

  1. Merokok aktif
  2. Merokok pasif
  3. Terpajan polutan

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif
Tidak tersedia

Objektif

  1. Batuk tidak efektif
  2. Tidak mampu batuk
  3. Sputum berlebih
  4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
  5. Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)

GEJALA & TANDA MINOR

Subjektif

  1. Dispnea
  2. Sulit bicara
  3. Orthopnea

Objektif

  1. Gelisah
  2. Sianosis
  3. Bunyi nafas menurun
  4. Frekuensi nafas berubah
  5. Pola nafas berubah

KONDISI KLINIS TERKAIT

  1. Gullian Bare Syndrome
  2. Sklerosis Multipel
  3. Myasthenia Gravis
  4. Prosedur Diagnostik (mis. Bronchoscopy, Tranesophageal Echocardiography [TEE])
  5. Depresi Sistem saraf pusat
  6. Cedera kepala
  7. Stroke
  8. Kuadriplegia
  9. Sindrom aspirasi mekonium
  10. Infeksi saluran nafas

Referensi dan Sumber Bacaan

  • PPNI (2019). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
  • Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Msn, R. N., Makic, M. B. F., Martinez-Kratz, M., & Zanotti, M. (2019). Nursing Diagnosis Handbook E-Book: An Evidence-Based Guide to Planning Care. Mosby.
  • Carpenito-Moyet, L. J. (2006). Handbook of nursing diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins.